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Diagnostik und Therapie der Hypercholesterinämie bei Kindern und Jugendlichen

Diagnostik und Therapie der Hypercholesterinämie bei Kindern und Jugendlichen

Zu den häufigsten angeborenen Stoffwechselstörungen überhaupt gehören die primär genetischen Formen der schweren Hypercholesterinämie, wie die familäre Hypercholesterinämie, der familiäre Defekt des Apoprotein B, polygen vererbte Hypercholeste-rinämien und frühe Manifestationen der familiär kombinierten Hyperlipidämie. Schwer aus-geprägte Hypercholesterinämien sollten bereits im Kindes- und Jugendalter diagnostiziert und behandelt werden, da schon in diesem Alter Gefäßläsionen entstehen, deren Ausmaß mit der Höhe der LDL-Cholesterinwerte korreliert.

Selektives Cholesterinscreening bei positiver Familienanamnese
Kinder mit einer Hypercholesterinämie zeigen bei der körperlichen Untersuchung in aller Regel keine hinweisenden Befunde. Die Diagnose kann nur durch eine Blutuntersuchung gestellt werden. Bei Vorliegen einer positiven Familienanamnese für eine schwere Hypercholesterinämie (Gesamtcholesterin = 220 mg/dl bei Kindern) oder für Herz- und Gefäßkrankheiten bis zum Alter von 55 Jahren sollte wegen des hohen Vererbungsrisikos bei den Kindern der betroffenen Familie eine Untersuchung auf das Vorliegen einer Hypercholesterinämie durchgeführt werden. Für ein solches selektives Screening sollte im Nüchternzustand eine Bestimmung von Cholesterin, Triglyzeriden und HDL-Cholesterin im Serum vorgenommen und das LDL-Cholesterin nach Friedewald berechnet werden (bei Werten in mg/dl: LDL-Chol. = Gesamtchol. - HDL-Chol. [ Tri-gl/5]).

Allgemeines Cholesterinscreening
Die Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselstörungen befürwortet die Durchführung einer Cholesterinbestimmung als Screeninguntersuchung auf das Vorliegen primär genetischer Hypercholesterinämien bei allen Kindern. Das an einer positiven Familienanamnese für Hypercholesterinämie und kardiovaskuläre Erkrankungen orientierte selektive Screening kann nach den Ergebnissen zahlreicher Studien nur den geringeren Teil der Kinder mit schwerer Hypercholesterinämie aufdecken. Eine vorhandene familiäre Belastung ist oft nicht bekannt, z.B. weil betroffene Eltern selbst noch in jungem Alter sind und ihre Hypercholesterinämie noch keine klinischen Manifestationen wie z.B. einen Herzinfarkt gezeigt haben, oder weil über eine bei anderen Familienmitgliedern z.B. in der Großelterngeneration vorliegende Stoffwechselstörung keine Kenntnis besteht. Eine Diagnose des überwiegenden Anteils der Kinder mit schwerer Hypercholesterinämie kann nur durch ein allgemeines Cholesterinscreening erreicht werden. Hierzu eignet sich aus Praktikabilitäts- und Kostengründen am ehesten eine Bestimmung des Gesamtcholesterin im Blut, die aus Kapillarblut unabhängig von der Nahrungszufuhr zu jeder Tageszeit vorgenommen werden kann. Die Untersuchung sollte möglichst bis zum Schulalter vorgenommen werden. In Deutschland werden die Kosten für ein allgemeines Cholesterinscrenning im Rahmen der Kindervorsorgeuntersuchung U10 im 10. - 13. Lebensjahr seit 1993 durch die privaten, aber nicht durch die gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen. Für gesetzlich krankenversicherte Kinder wird neuerdings ein Cholesterinscreening bei der Jungendgesundheitsuntersuchung J1 im 12. - 13. Lebensjahr angeboten.

Weiteres diagnostisches Vorgehen
Bei Kindern mit einem Gesamtcholesterinwert = 220 mg/dl (entsprechend etwa der 95. Perzentile bei Schulkindern in Deutschland) wird eine weitergehende Diagnostik durchgeführt (Tabelle 1). Eine eingehende Familienanamnese wird durch eine Nüchternblutentnahme mit Bestimmung von Cholesterin, Triglyceriden, HDL- und LDL-Cholesterin, ergänzt. Bei pathologischem Ergebnis wird eine Kontrolle innerhalb von 4 Wochen sowie eine Famileienuntersuchung bei den Eltern und Geschwistern vorgenommen. Kinder mit normalem HDL-Cholesterin (> 35 mg/dl) sind bei einem LDL-Cholesterin über 150 mg/dl in der Regel behandlungsbedürftig. Bei einem LDL-Cholesterin zwischen 130 und 150 mg/dl soll eine Kontrolle innerhalb von 2 Jahren durchgeführt werden. Bei ungewöhnlichen Befunden und insbesondere bei LDL-Cholesterinwerten über 250 mg/dl soll eine Vorstellung des Patienten in der Ambulanz eines pädiatrischen Stoffwechselzentrums erfolgen.

Diättherapie
Grundlage der Behandlung der Hypercholesterinämie im Kindes- und Jungendalter ist eine Ernährungsmodifikation. Erforderlich ist eine gemischte und kindgerechte Kost, die eine altergemäße Energie- und Nährstoffzufuhr gewährleistet. Dabei soll die durchschnittliche Zufuhr gesättigter Fettsäuren (besonders in Milchprodukten und Fleischwaren sowie einigen tropischen Pflanzenfetten) 8 - 10% der Energiezufuhr nicht überschreiten, wobei besonders der Konsum der gesättigten Fettsäuren Laurin-, Myristin- und Lamitinsäure begrenzt werden soll. Ebenso ungünstig wie gesättigte Fette scheinen trans-ungesättigte Fette (vor allem in partiell gehärteten Fetten) zu wirken, die soweit als möglich gemieden werden sollten. Gesättigte Fette und trans-Fettsäuren werden durch mehrfach ungesättigte Fettsäuren (bis 8 - 10% der Energiezufuhr; vor allem in Keimölen) und bevorzugt durch einfache ungesättigte Fette (> 10% der Energiezufuhr; vor allem in Olivenöl) ersetzt. Die Cholesterinzufuhr soll möglichst unter 100 mg/Tag liegen. Erwünscht ist eine hohe Nahrungszufuhr an antioxidativen Vitaminen (Vitamin A, C, E, beta-Carotin), denen eine protektive Wirkung gegen die Oxidation von LDL-Cholesterin zukommt. Etwa 6 bis 8 Wochen nach Beginn der Ernährungsmodifikation ist eine Kontrolle der Cholesterinwerte und eine erneute gezielte Diätberatung ratsam. Weitere Kontrollen der Cholesterinwerte sollen im allgemeinen in Abständen von 3 bis 6 Monaten durchgeführt werden. Durch eine häusliche Ernährungsmodifikation kann eine durchschnittliche Senkung der LDL-Cholesterinwerte von etwa 15% erwartet werden.

Medikamentöse Therapie
Eine ergänzend zur Ernährungstherapie eingesetzte medikamentöse Therapie soll bei Kindern ab dem Alter von 7 - 8 Jahren und bei Jugendlichen erwogen werden, wenn unter einer adaequat durchgeführten Diät über mindestens 6 - 12 Monate keine zufriedenstellende Senkung des LDL-Cholesterins eingetreten ist. Bei normalem HDL-Cholesterin ist eine zusätzliche medikamentöse Behandlung zu erwägen, wenn das LDL-Cholesterin regelmäßig bei = 190 mg/dl liegt, oder wenn das LDL-Cholesterin = 160 mg/dl beträgt und zusätzlich eine positive Familienanamnese für eine kardiovaskuläre Erkrankung bis zum Alter von 55 Jahren vorliegt bzw. beim kindlichen Patienten selbst zusätzliche Risikofaktoren vorliegen. Für die medikamentöse Therapie bei Kindern und Jugendlichen werden in erster Linie Anionenaustauscherharze (Colestyramin, Colestipol) empfohlen. Zur Vermeidung gastrointestinaler Nebenwirkungen (z.B. Völlegefühl, Obstipation) wird eine langsam einschleichende Dosierung vorgenommen, bis eine angestrebte Enddosis von etwa 0,2 - 0,3 g/kg KG Colestyramin bzw. etwa 0,3 - 0,4 g/kg KG Colestipol erreicht ist, die möglichst in zwei bis drei Gaben pro Tag mit reichlich Flüssigkeit eingenommen werden. Bei unüberwindlichen Problemen mit der Einnahme können als Medikamente der 2. Wahl Sitosterin, das allerdings in der Regel eine etwas geringere Wirksamkeit zeigt, oder bei kombinierter Hypercholesterinämie und Hypertriglyzeridämie auch Fibrate (z.B. Bezafibrat, Fenofibrat) eingesetzt werden. Die Gabe von HMG-CoA-Reduktaseinhibitoren (Lovastatin, Simvastatin, Pravastatin, Fluvastatin) vor dem Ende der Pubertät ist wenigen Ausnahmefällen vorbehalten und wird für die allgemeine Anwendung nicht empfohlen, da für diese Altersgruppe keine ausreichenden Informationen über Nebenwirkungsrisiken, insbesondere auch auf den Steroidhormonstoffwechsel, und über Langzeiteffekte vorliegen. Patienten die nicht auf eine übliche diätetische oder medikamentöse Theapie ansprechen, sollten zur weiteren Abklärung in der Ambulanz eines pädiatrischen Stoffwechselzentrums vorgestellt werden.

Tabelle 1
Diagnostische Vorgehen bei Kindern mit einem Gesamtcholesterin > 220 mg/dL
1. Eingehende Familienanamnese (Herz- und Gefäßkrankheiten bis zum Alter von 55 Jahren, Hypercholesterinämie > 260 mg/dL bei Erwachsenen bzw. > 220 mg/dL bei Kindern?)
2. Nüchternblutentnahme mit Bestimmung von Cholesterin, Triglyceriden, HDL-Cholesterin und Berechnung des LDL-Cholesterin nach Friedewald (bei Werten in mg/dL: LDL.-Chol. = Gesamtchol. - HDL-Chol. - [Trigl./5])
3. Bei pathologischem Untersuchungsergebnis innerhalb von 4 Wochen Kontrolle mit Durchführung einer 2. Nüchternblutentnahme (Bestimmung von Cholesterin, Triglyceriden, HDL- und LDL-Cholesterin
4. Bei pathologischem Untersuchungsergebnis Durchführung einer Familienuntersuchung (Eltern und Geschwister)

Tabelle 2
Empfohlene Richtwerte der Serumlipde für das diagnostische und Therapeutische Vorgehen bei Kindern und Jugendlichen
Gesamtcholesterin > 220 mg/dL Indikation zur weiteren Diagnostik mit Bestimmung von HDL- und LDL-Cholesterin
Bei normalen HDL-Cholesterin (> 35 mg/dL):
LDL-Cholesterin > 150 mg/dL In der Regel Indikation zur diätetischen Therapie
LDL-Cholesterin > 130-150mg/dL Kontrolle innerhalb 2 Jahren
LDL-Cholesterin > 250 mg/dl Ambulante Vorstellung des Patienten in einem Pädiatrischen Stoffwechselzentrum
Ab dem Alter von 7-8 Jahren bei über 6-12 Mon. Adaequat durchgeführter Diättherapie:
LDL-Cholesterin > 190 mg/dL zusätzliche medikamentöse Therapie erwägen
LDL-Cholesterin > 160 mg/dL und positive Familienanamnese für kardiovaskuläre Erkrankung bis zum Alter von 55 Jahren zusätzlich medikamentöse Therapie erwägen

Für die APS:
Berthold Koletzko, Kurt Ullrich, Michael Becker, Ulrike Beisiegel, Peter Schwandt

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Berthold Koletzko, Kinderpoliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität, Pettenkoferstraße 8a, D-80336 München

Für die Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselstörungen (APS):
Prof. Dr. E. Harms (Vorsitzender), Prof. Dr. A. Roscher 

Für die Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Endokrinologie (APE):
Prof. Dr. A. Grüters, Prof. Dr. U. Heinrich

Für die Deutsche Gesellschaft für Neugeborenenscreening (DGNS):
Prof. Dr. S. Zabransky, Dr. R. Fingerhut

Für die Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI):
Prof. Dr. F. Pohlandt, PD Dr. R. Rossi

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